Stadt Lommatzsch

Kämmerei

Am Markt 1

01623 Lommatzsch

Antrag auf Stundung oder teilweiser Stundung des

Abwasserbeitrages nach der Richtlinie über die Stundung von

Abwasserbeiträgen für eigengenutzte Wohngrundstücke und

normal große Grundstücke

Ich/Wir beantrage/n, von meiner/unserer Beitragsschuld

in Höhe von	€

für das Grundstück Flurstück-Nr.

Gemarkung

einen Teil-/Betrag von	€

bis

zu stunden.

2. Ich/Wir werde/n auf die Beitragsschuld bis

eine Zahlung von	€

leisten und die Restschuld in Höhe von	€

in monatlichen / vierteljährlichen / halbjährlichen / jährlichen

Raten von	€

tilgen.

3. Angaben zur Person:

Name, Vorname:

Name, Vorname:

Straße:

PLZ, Wohnort:

Telefon:

4. Angaben zur Größe des Haushalts

Ich bin alleinstehend.

In meinem/unserem Haushalt leben	Personen,

davon sind vorübergehend abwesend	Personen.

Grund:

5. Angaben zu den Familien-, Vermögens- und Eigentumsverhältnissen

In meinem/unserem Haushalt leben folgende Personen mit Einkommen

Name	Vorname	Erwerbseinkünfte

(netto) monatlich

(Lohn, Gehalt,

Ausbildungsver-gütung u.ä.)	Sozialbezüge

oder Renten

(netto)

Monatlich	Sonstige

Einnahmen

monatlich (z.B.

Zinsen o.ä.)

In meinem/unserem Haushalt leben folgende Kinder

Name	Vorname	Geburtsdatum

6. Angaben zu den Vermögensverhältnissen

Ich/Wir bin/sind Eigentümer/in folgender Grundstücke

Gemarkung	Flurstücks-

Nr.	Nutzungsart (z.B.

Wohnbebauung,

landwirtschaftliche

Grundstücke)	Größe in m²	Jährliche

Nettoeinnahmen

(z.B. Pacht,

Miete u.ä.)
(weitere Grundstücke gegebenenfalls auf einem zusätzlichen Blatt aufführen.)

(Netto-Erträge aus dem Grundbesitz sind unter Nr. 5 bei den sonstigen Einnahmen anzugeben und zu erläutern.)

Ich/Wir sind in dem Besitz folgenden Vermögens:

(Erträge aus dem Vermögen sind unter Nr.5 bei den sonstigen Einnahmen anzugeben und zu erläutern)

Sparguthaben, Festgelder, Bausparguthaben insgesamt	€

Wertpapiere, Beteiligungen und dgl. Insgesamt	€

Sonstiges verwertbares Vermögen, z.B. Kunstgegenstände, Schmuck, Sammlungen (nur

anzugeben bei einem Wert von insgesamt mehr als 2.600 €)

€

7. Kreditverpflichtungen für Aufwendungen zum Erwerb, Bau,

Instandsetzung, Werterhaltung oder Modernisierung am

Beitragsgegenständlichen Grundstück

Ich/Wir habe/n in folgenden Zeitraum die nachstehend näher beschriebenen baulichen Maßnahmen am Grundstück bzw. den Erwerb durchgeführt und dafür folgende Beträge aufgewendet:

Maßnahmen	Rechnungsdatum	Zahlung am	Kosten in €
(weitere Rechnungen ggfs. auf einem zusätzlichen Blatt aufführen und die Summe hierher übertragen)

Gesamtkosten: €

Zur Finanzierung habe/n ich/wir folgende Kredite aufgenommen:

Betrag	Vertrag vom	Monatliche Rate in € (Zins

und Tilgung)

8. sonstige außergewöhnliche Belastungen:

9. Als Unterlagen füge/n ich/wir bei:

Verdienstbescheinigungen – einschließlich Nachweise über Ausbildungsver

hältnisse/-vergütungen

Bescheid des Finanzamtes zur letzten Veranlagung der Einkommenssteuer

(Lohnsteuerjahresausgleich) - (bei veränderlichen Einkommen Bescheide der letzten drei Jahre)

letzte Rentenmitteilung

Nachweise über den Bezug von Arbeitslosengeld I/II (jeweils letzte Bescheide)

Nachweis über den Bezug von Unterhaltsleistungen mit Angaben über deren Art und Höhe sowie über die unterhaltspflichtigen Personen

Nachweis über den Bezug sonstiger sozialer Leistungen (z.B. Sozialhilfe,

Kriegsopferfürsorge o.ä.)

Nachweise über die Verringerung der Einnahmen in den nächsten 12 Monaten

Nachweise über bauliche Maßnahmen am beitragsgegenständlichen Grundstück (Rechnungen), Kaufverträge und deren Finanzierung (Kreditverträge)

10. Verrentung

Sofern eine Stundung aufgrund meiner Einkommens-/Vermögensverhältnisse nicht in Frage kommt, beantrage/n ich/wir die Verrentung des Beitrages. (bei Bedarf bitte ankreuzen)

11. Erklärung

Ich/Wir erkläre/n ausdrücklich, dass

die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen,

ich/wir Änderungen in den o.g. Verhältnissen der Bewilligungsstelle umgehend mitteilen werden,

mir/uns bewusst bin/sind, dass unrichtige Angaben zur rückwirkenden Aufhebung der Stundung führen können.

Ort
Datum:

Unterschriften der Antragssteller

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Posteingang der Stadt Lommatzsch

An:

Hähnel

2010-09-07

Stadtverwaltung Lommatzsch